ニュージーランドロングステイ情報センター
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基本情報 ※印は必ずご記入下さい
お名前(日本語) 例:山田 太郎
お名前(英語) 例:Taro YAMADA
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郵便番号 000-0000
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 例:Room 202B, 123-456 Kanayama-cho, Higashi Kurume-shi, Tokyo, Japan
お電話番号 緊急時以外はお電話致しません
FAX番号 FAXを送っても良い
携帯電話番号 緊急時以外はお電話致しません
生年月日 年齢 性別
パスポート
ナンバー
(後日連絡でも構いません)
ロングステイの目的など
基本情報 (同伴者様)
お名前(日本語) 例:山田 花子
お名前(英語) 例:Hanako YAMADA
生年月日 年齢
性別

パスポート
ナンバー

(後日連絡でも構いません)

当社サービスのお申し込み(以下の中から印を付けて下さい)
1)宿泊施設予約代行 (無料)
3)レンタカー予約代行 (無料) 4)英語学校申込代行 (無料)

5)携帯電話の手配代行

6)空港お出迎えサービス
7)現地オフィスご利用 8)生活オリエンテーション
9)中心街のご案内 10)24時間あんしんサポート
11)空港お見送りサービス  
12)賃貸物件契約サポート 13)ホームステイ手配代行
14)ボランティア手配代行 15)現地プロサポーター紹介
16)その他の現地サービス 17)ファームステイ予約代行
あんしんお任せプラン (上記1〜11のすべて)  


健康状況
過去6ヶ月以内に入院していた
生命に危機を与える病状である
過去3ヶ月以内に治療や薬を服用している
現地でも通院の必要がある
ひとつでも「はい」のある方は具体的にお知らせください

宿泊先予約
宿泊先番号 (必ず宿泊先番号をご記入下さい)
チェックイン
チェックアウト  日の朝までの、
宿泊人数 私を含む合計 人。(大人 +子供 人)
部屋タイプ リストに無い場合は下へご記入下さい。
その他、部屋のご希望

特記事項

平日(月〜金)は、24時間以内にご返信致します。返信が無い場合は記入されたメールアドレスの間違いや、サーバーのダウンが考えられます。再度送信して下さい。
 
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